V    .............................................                           Dňa  ...........................................

                                                                                                     

Adresát (uviesť názov stavebného úradu):

....................................................................

....................................................................

VEC:  ŽIADOSŤ O ZMENU ÚČELU UŽÍVANIA STAVBY resp.  jej časti

1. Meno, priezvisko /názov/ a adresa /sídlo/ žiadateľa:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
2. Druh a stručný popis stavby / doterajšie využitie/, ktorej zmena účelu sa vyžaduje: 
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3. Umiestnenie stavby, ktorej zmena účelu sa vyžaduje /katastrálne územie, miesto stavby, ulica a súp.č. stavby, parcelné číslo/:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
4. Ak je zmena účelu stavby spojená so stavebnými úpravami, ich rozsah a popis:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
5. Vlastnícke a užívacie práva k pozemku a stavbe:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
6.  Navrhovaný /nový/ spôsob užívania stavby resp. jej časti:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
7. Mená a adresy vlastníka stavby a vlastníka pozemku:
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

     ..........................................................……..…………............................
 				      meno a podpis žiadateľa /všetkých/
              	         (u práv. osôb pečiatka, meno, funkcia a podpis oprávnenej osoby)
K žiadosti o zmenu účelu užívania stavby, alebo jej časti, žiadateľ priloží :

1.	Doklad, ktorým sa preukazuje vlastnícky, alebo iný vzťah k stavbe 
2.	Súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania, ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby
3.	Dokumentácia s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu užívania jednotlivých priestorov stavby
4.	Kolaudačné rozhodnutie stavby, ktorým sa preukáže na aký účel bola stavba povolená
5.	Stanovisko obce  resp. mesta
6.	Záväzné stanoviská dotknutých orgánov (Regionálny úrad verejného zdravotníctva Prievidza, so sídlom v Bojniciach;  Okresné riaditeľstvo Hasičského a záchranného zboru v Prievidzi; Krajský pamiatkový úrad Trenčín, pracovisko v Prievidzi; Okresný úrad Prievidza, odb. starostlivosti o životné prostredie, ŠVS, ŠSOH; Inšpektorát práve v Trenčíne; MZ SR, IKŽ Bratislava a pod.)
7.	Iné doklady určené stavebným úradom
8.	Správny  poplatok v zmysle zákona  o  správnych poplatkoch č.286/2012 Z.z.z ktorým sa mení a dopĺňa zákon NR SR č 145/1995 Z.z. v znení neskorších  predpisov a ktorým sa menia a dopĺňajú niektoré zákony:
•	Ak nie je spojené so stavebným konaním o vydanie stavebného  
povolenia podľa položky 62 písm. a)  .............................................................      30,00  €